Zgłoś działania niepożądane
Formularz działań niepożądanych
Zwracamy się z uprzejmą prośbą o zgłaszanie do nas wszystkich przypadków działań niepożądanych, które wystąpiły u Państwa lub u Państwa pacjentów po zastosowaniu naszych leków.
Zgodnie z Ustawą z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego; zgłoszeniem pojedynczego przypadku działania niepożądanego produktu leczniczego jest informacja o podejrzeniu wystąpienia działania niepożądanego produktu leczniczego u człowieka, której źródło uzyskania jest inne niż prowadzone badanie kliniczne.
Aby zgłosić działanie niepożądane, należy wypełnić odpowiedni formularz, a następnie wysłać go e-mailem na adres
Do pobrania
- Formularz dla pacjentów/rodziców/opiekunów prawnych (kliknij, aby pobrać formularz)
- Formularz dla fachowych pracowników ochrony zdrowia (kliknij, aby pobrać formualrz)
UWAGA!
Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać przynajmniej następujące informacje:
- Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej
(imię, nazwisko, adres, telefon). - Dane identyfikacyjne pacjenta
(inicjały, wiek/data urodzenia, płeć). - Nazwę produktu leczniczego/substancji czynnej,
której stosowanie spowodowało podejrzenie działania niepożądanego. - Opis działania niepożądanego
(jednego lub więcej). - Datę i podpis osoby zgłaszającej.
W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny z osobą odpowiedzialną za nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii pod numerem telefonu: 516 098 801
Administratorem danych osobowych jest Silesian Pharma Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach przy ul. Szopienickiej 77, 41-431 Katowice.
Z administratorem można się skontaktować za pomocą e-maila: inspektor.odo@farmacol.com.pl.
U administratora danych osobowych wyznaczony jest inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail: mail lub pisemnie na adres, z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych”.
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.